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盡管特朗普簽署了廢除奧巴馬醫保法案的行政命令，但目前沒有任何方案可以很好地替代奧巴馬法案而不會產生巨大的負面影響。一個基本的共識是，共和黨人很難全面廢除奧巴馬法案。

隨著美國新任總統特朗普就職后對前任總統奧巴馬醫保法案的推翻，公眾重燃對美國醫改的關注度。在1月20日宣誓就職的當晚，美國新任總統特朗普簽署的第一個行政命令是兌現他的競選諾言，命令政府職能部門尋找替代方案，修改甚至撤銷奧巴馬的醫保法案。

奧巴馬醫保法案(或稱奧巴馬醫改)經常被稱為奧巴馬在任期間推行的最重要的改革法案，是其政治遺產的核心。但同時，這項法案也是他的眾多改革政策當中爭議最大的一項，被視為導致奧巴馬成為“跛腳總統”、長期無法得到共和黨人妥協的關鍵因素。

奧巴馬醫保法案：控費與限制個人自由選擇的爭議

奧巴馬醫改(Obamacare)的全稱是患者保護與平價醫療法案(簡稱PPACA)，是由奧巴馬于2010年3月23日簽署的聯邦法案。該法案要求所有美國公民都必須購買醫療保險，否則將需要繳納一筆罰款，除非因宗教信仰或經濟困難的原因而被豁免。法案還對私人醫保行業與公共醫保項目進行了改革，試圖將4000多萬沒有醫保的美國公民納入醫保的覆蓋范圍。該法案會對美國醫療實踐產生諸多影響，例如禁止醫療保險公司拒絕為有病史的人提供保險;要求政府為避孕婦女提供補助。

長期以來，美國醫療體系以昂貴而低效著稱——與其他發達國家的衛生體系相比，美國的衛生費用占GDP比重以及人均衛生費用都遙遙領先于其他國家。但同時，美國的醫療服務收費昂貴，但服務質量和美國人的健康水平卻遠低于其他國家;醫療保險公司常常拒絕有病史的人參保，對低收入人群的影響巨大，造成這部分人“越貧越病、越病越貧”的惡性循環;同時，約15%的美國人(大約4600萬人)沒有醫保，使美國成為發達國家中唯一沒有實現全民醫保的國家。

奧巴馬醫保改革的目標是控制醫療費用的上漲，提高醫療體系的效率，提升醫療服務質量，通過強制個人和雇主購買保險而實現全民醫保。而保守派激烈反對這些改革的主要理由是認為該法案增加企業負擔，限制個人自由選擇，因此損害市場活力;政府對低收入人群的補貼會增加政府開支，導致政府規模膨脹;在補助婦女避孕方面與保守派反對避孕的觀念相沖突。

醫保改革的爭議源自理解國家-市場-社會關系上的分歧

盡管表面上改革爭議的焦點集中在政策層面上，但沖突背后有更深層次的原因，關涉到美國兩黨，或者說美國社會，在理解國家-市場-社會關系上的深刻分歧。

全民醫保在美國成為一個政治爭議，其核心是在多大程度上政府應該介入到市場中去。美國自由派支持全民醫保的理由是“市場失靈”——沒有政府強制，全民醫保不可能實現，因為醫療保險行業天然地傾向于排斥低收入人群，而低收入人群也沒有足夠的動力主動購買醫保，因此政府強制是必要的。但美國保守派則認為政府強制是對市場和個人自由的干涉，因此應該交由市場和個人自主選擇。

從歐洲大陸的視角來看，這是一種過時而荒唐的看法。但是在美國社會，“福利國家”長期以來被保守勢力等于社會主義，是典型的歐洲病的體現。尤其是自上世紀80年代里根革命之后，“小政府”的觀念已經深深扎根，成為一種意識形態，政府強制下的全民醫保被保守勢力視為洪水猛獸，是政府擴張的體現，而不是一個簡單的民生問題。這種理念導致美國醫療保險體系產生與其他發達國家截然相反的一個特點：大部分美國人的醫療保險由私有企業而不是政府提供。

但是由于美國的醫療體系的不可持續性，針對該體系的改革在左右兩派當中都有嘗試。早在上世紀80年代末，保守派和共和黨就曾提出過諸多改革方案。而民主黨則一直為此努力不懈，成為民主黨政府的主要努力目標。在1993年，克林頓(在希拉里的協助下)提出一項改革方案，強制雇主為所有職工購買醫療保險。當時的共和黨議員也提出替代方案，強制個人而非雇主購買保險。但由于極端保守勢力和醫療保險業的阻撓，改革最終失敗。但此后的努力一直在進行。

在2006年，時任馬塞諸塞州州長的羅姆尼(2012年與奧巴馬競爭總統職位的共和黨候選人)在該州推動的醫療改革被稱為是奧巴馬醫改的地方翻版，使得該州98%居民參加醫保，基本實現了全民醫保，也為奧巴馬醫改提供了很多重要思路。當時，很多共和黨人贊揚羅姆尼的改革，他自己也驕傲地宣稱他的改革為全國樹立了一個榜樣。但在奧巴馬上臺后，美國政治極化加劇，奧巴馬醫保成為團結共和黨人和保守勢力的共同敵人。此后幾乎沒有任何共和黨人，包括羅姆尼在內，繼續強調全民醫保和強制醫保，反而不遺余力地攻擊任何政府強制行為。

2012年6月，美國最高法院對爭議已久的奧巴馬醫保法案是否違反美國憲法作出最終判決，5比4裁定醫保法案并不違憲。但是共和黨人繼續對此法案進行攻擊。羅姆尼公開宣稱如果當選，將會否決奧巴馬醫保法案。

特朗普對醫保法案立場反復無常

特朗普對于奧巴馬醫保法案的立場可以總結為反復無常，基本上遵循機會主義路線，也因此決定了該法案命運的不確定性。

特朗普的黨派意識薄弱，在這個問題上原本沒有太強的立場。如很多人指出，他在競選初期在很多觀點上與民主黨的桑德斯有接近之處，曾表示同情奧巴馬醫改中的很多主張。但是隨著競選的深化，他開始向共和黨極端派靠攏，嚴厲指責奧巴馬法案為災難，表示要“全面廢除”。并且會提供更好更經濟的方案，但從未給出具體方案。大選結束后他與奧巴馬見面深談，顯然對他有比較大的影響。他隨后聲稱非常喜歡奧巴馬醫改的某些內容，愿意保留大部分條款。

特朗普態度轉變的另一個原因是，勝選后第二天，有10萬人搶著加入奧巴馬方案，擔心方案將來可能被廢除，這說明方案受到民眾的支持。但是隨著此后他與奧巴馬在諸如以色列問題和俄羅斯干涉大選等問題上的沖突加劇，他對奧巴馬的個人好感喪失，從一月份開始，他再一次轉移到共和黨人的立場上，表示要堅決廢除法案。在未來的政治角力中，諸多因素會影響和限制特朗普的決定，而他也會考慮政策改變對他的權力和聲望的影響。因此他也可能會不斷改變他的立場來順應形勢。

目前無任何方案可很好替代奧巴馬法案而無負面影響

盡管特朗普簽署了行政命令，但命令本身更多的是一個姿態，并沒有任何實質性的內容。國會中的共和黨人已經開始在設計替代方案，但目前沒有任何方案可以很好地替代奧巴馬法案而不會產生巨大的負面影響。一個基本的共識是，共和黨人很難全面廢除奧巴馬法案。一是因為廢除法案會使2200萬已經登記的美國人喪失醫保。二是民主黨議員可以在參議院阻撓法案的廢除。非常有可能的是，共和黨人會用很多新的詞匯來替代奧巴馬法案的具體內容，使奧巴馬法案至少在名稱上消失。但如果共和黨人意要使法案流產，一個可行的做法是在撥款上進行抵制，導致大部分內容無法執行。但因其后果難以預料，共和黨人可能會避免這樣的舉動，而是盡可能尋找替代法案來逐步蠶食奧巴馬法案。

另一個決定該法案命運的關鍵角色是地方政府。一些共和黨議員最近提出的替代法案的核心是想讓聯邦政府退出強制保險機制，讓州政府來決定是否接受奧巴馬法案。這個方案既可以幫助共和黨取消全民醫保，又不會造成全國性的反彈，很有可能是將來努力的一個方向，也符合美國聯邦主義多元試驗的改革傳統。而且地方政府也已經在積極扮演這個角色。以政府補貼婦女避孕這項極具爭議的條款舉例，以加州為首的很多州政府在2014年已經開始立法來保證這些利益將來不會被削弱。特朗普上臺后，更多州政府也開始采取類似措施。目前一半以上的州已經立法，強制醫療保險公司負擔避孕措施的費用。同時，很多企業也已經加入進來，愿意為女性雇員支付避孕費用。這些實踐顯示，無論在聯邦層面上發生怎樣的爭議和沖突，奧巴馬醫改方案的核心理念符合社會需求，在制度上也已經形成路徑依賴，因此會在相當大的程度上以不同形式長期存在并且改變美國社會